FORMULAIRE DE DEMANDE D'HEBERGEMENT - ETUDIANTS ENSIIE Civilité MrMme Prénom Nom Nationalité Date de naissance format : jj/mm/aaaa e-mail personnel TRES IMPORTANT : Nous utiliserons cette adresse pour vous communiquer des informations essentielles; vous engagez votre seule responsabilité si vous les ignorez. Assurez-vous de ne pas bloquer la réception de nos mails (filtre anti-spam). Téléphone personnel Adresse familiale Code Postal Ville Pays INFORMATIONS CAUTIONNAIRE Civilité (obligatoire) MrMme Prénom Nom Nationalité E-mail personnel du cautionnaire TRES IMPORTANT : Nous utiliserons l'adresse email du cautionnaire pour lui communiquer des informations essentielles; il engagera sa seule responsabilité s'il les ignore. Assurez-vous de ne pas bloquer la réception de nos mails (filtre anti-spam). téléphone personnel Adresse familiale Code postal Ville Pays INFORMATIONS ADHESION Votre Ecole ENSIIE Date d'arrivée (parmi les jours et heures d'ouverture de nos bureaux) Lundi à jeudi de 13h30 à 17h30 - vendredi de 13h30 à 16h30 Attention ! Cette date ne pourra pas être modifiée, votre 1ère redevance sera calculée à partir de cette date même si vous arrivez après format : jj/mm/aaaa Heure d'arrivée souahitée "INFORMATIONS BANCAIRES" Code Pays (exemple : FR) Code controle pays (exemple : France = 76) Code BBAN (exemple : code etablissement + compte + clé) Code BIC : Insérez les 11 caractères de votre CODE BIC ou SWIFT (lettres et/ou chiffres) si moins de 11 caractères, ajoutez des XXX à la fin pour arriver à 11"> ENGAGEMENT En cas d'informations inexactes, l'admission pourra être refusée; l'admission n'est effective qu'après la signature de votre contrat d'adhésion. Tous les champs sont à renseigner obligatoirement sous peine de refus de demande Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements communiqués et avoir pris connaissance de la Charte de fonctionnement de la MAISEL SudParis. Δ
